Travmatoloji ve Komplike Kırık Cerrahisi

Kırık tedavileri, Ortopedi ve Travmatoloji alanında en hızlı gelişen teknolojilerin ve yeni tekniklerin sıklıkla uygulandığı bir alandır. Özellikle son on yılda kırık tedavilerine yaklaşım, medikal ve cerrahi teknikler ve kırık tedavisinde kullanılan implantlar büyük oranlarda değişmiştir. Burada hedef, hastaları en kısa zamanda sağlıklarına kavuşturmak ve çalışma ve sosyal hayatlarına hızla kavuşturmaktır.

Gelişen teknikleri, medikal ve cerrahi yaklaşımları aşağıdaki gibi sıralayabiliriz;

Yeni Alçılama Teknikleri:
Eski tip alçı materyalinden yapılan, daha uzun ve daha ağır olan alçılama yönteminin tam aksine, kısa, bazı kısımları esnek-bazı kısımları sert, plastik materyalden oluşan, alçılı bölgede kasların kasılmasına olanak sağlayan ve bu sayede bölgede kan dolaşımını hızlandıran ve kırığın iyileşme sürecini kısaltan yeni bir tekniktir. Çoğu vakada alçı üzerine basıp yürünebilir. Yeni alçılar cildi tahriş etmez, alerjik durum yaratmaz niteliktedir. Hasta, yeni alçılama tekniğiyle banyosunu yapabilir ve yüzebilir, suyla temas etmesi sorun teşkil etmez.

Kemik İyileşmesini Uyarıcı Cihazlar ve Yöntemler: İyileşmesi zor olan kırıklarında ultrasonik dalga ile kemik iyileşme hızını arttıran cihazlardır. Uygulama süresi her gün ortalama yarım saattir. PRP (Trombositten Zengin Plazma):
Son yıllarda uygulanmaya başlanan PRP yöntemi, diğer bazı ortopedik rahatsızlıklarda kullanıldığı gibi, kırık iyileşmesini uyarıcı olarak da kullanılmaktadır. Bu yöntemde hastadan yaklaşık 20-30 cc kan alınır, kan özel bir işleme tâbi tutulur ve içindeki trombositler, büyüme faktörleri yani iyileştirici hücreler yoğunlaştırılıp ayrıştırılır. Bu işlem sonunda yaklaşık 5 cc elde edilen bu sıvı, kırık iyileşmesi probleminin yaşandığı bölgeye veya eklem içi kırığının olduğu yere enjekte edilir.

BMA (Kemik İliği Aspiratı):
Bu yöntemde de, PRP’de olduğu gibi gerekli materyal hastanın kendisinden alınır. Ancak kemik iliğinden elde edilen materyal, ameliyathane şartlarında hastanın leğen kemiğine kalınca bir iğne sokularak elde edilir. Uygulaması daha zor olmasına rağmen içerdiği kök hücrelerin fazlalılığı nedeniyle daha efektiftir. Bu yöntem bazı ortopedik rahatsızlıklarda kullanıldığı gibi, kırık iyileşmesini uyarıcı olarak da kullanılmaktadır.

Kapalı Kırık Tespit Yöntemleri: Kırık bölgeye insizyon yapılmadan 2-3 cm lik kesilerden yapılan ve kırık iyileşme süresini kısaltan tekniklerdir. Kırık bölgeye insizyon yapılmasının bazı dezavantajları olması nedeniyle öncelikle bu yöntem tercih edilmelidir. Bu dezavantajlar ;
– Kırık bölgesine ulaşan kan damarlarının, kırık ve yara iyileşmesinde çok önemli yeri vardır. Açık ameliyatlarda kan dolaşımı, kapalı ameliyatlara oranla daha fazla etkilenir.
– Kırık hematomu denilen, kırık esnasında oluşup kırığın çevresini saran pıhtılaşmış kan, zaman içinde kırık iyileşmesine yardımcı olur. Açık ameliyatta bu bölgeye kesi yapıldığı için, kırık hematomu boşalır ve kemik iyileşmesine faydalı olan bu kan pıhtıları yok olur.
– Kemik enfeksiyonu; kırık üzerini açtığımız zaman, travma görmüş kırık kemik dış dünyayla temas eder ve iyi olmayan ameliyathane şartlarında enfeksiyon kapma riskine daha açık hale gelir.
– Açık cerrahi yapıldığında, kemiğin üzerini örten periost isimli kemik zarı sıyrıldığından, kemik iyileşmesi için gerekli olan kanlanmayı sağlayamaz. Ancak kapalı cerrahide periost’a herhangi bir zarar verilmez.
– Ameliyat sonrası ağrı açık ameliyatlarda daha çok ve daha uzun sürelidir.

Çocuk kırıklarında ise;
Kapalı kırık tedavisi çok daha büyük önem taşır. Çocuklarda büyüme kıkırdakları kapanmamış olup halen işlev halindedir. Açık kırık cerrahisi büyüme kıkırdaklarına zarar verebilir. Çocuklarda açık kırık cerrahisinde oluşan kanama az miktar dahi olsa, bu durum yetişkinlerden çok daha fazla probleme neden olur. Tedavi sonrasında yara ve dikişlerin olması, sürekli temkinli davranması gereği nedeniyle çocukta ekstra stres yaratabilir, okul yaşantısını kısıtlayabilir. Çocuk kırıklarının kapalı tedavisi, ameliyathane ortamında skopi cihazı ile (anında x-ray görüntüleme) yapılır. Kırık tespiti de dışarıdan konan özel teller yardımıyla yapılır. Herhangi bir yara veya dikiş olmaz. Pediyatrik Ortopedi alanında tecrübeli uzmanlarca yapılmalıdır. Kliniğimizde birçok pediyatrik kırık vakası tamamıyla kapalı yöntemlerle tedavi edilmektedir.

Eklem Kırıklarında Artroskopi Kullanımı:
Eklem kırıklarında uygulanan kapalı ameliyat türüdür. Kapalı yapılması sayesinde, oluşabilecek eklem sertliklerinin önüne geçilir. Bu teknik sayesinde eklem açılmadığından, ameliyat sonrası ağrı çok daha az olmakta, rehabilitasyon da çok hızlı şekilde sağlanmaktadır.

Eksternal fiksatörler:
Açık kırıklarda, çok parçalı kırıklarda, iltihap gelişmiş kırıklarda, kaynamamış ya da yanlış kaynamış bazı kırıklarda iyi ölçüde iyileşme olanakları sağlayan tekniklerdir. Bu tedavi yöntemi , “Ilizarov Yöntemi” denilen ve dünyada yeni uygulanmaya başlanmış, sayılı merkezlerce yapılan bir cerrahi teknikle sağlanır. Bu teknikle ilgili detaylı açıklamaları “Deformite ve Kemik Uzatma Cerrahisi” başlığı altında bulabilirsiniz.

Protez Cerrahisi; Yaşlılarda, özellikle kemik erimesi nedeniyle oluşan kalça kırıklarında uygulanan parsiyel kalça protezi cerrahisi çok iyi sonuçlar vermektedir. Bu cerrahide amaç hastayı ameliyattan hemen sonra ayağa kaldırmak ve yürüyebilir hale getirmektir. Böylelikle yaşlılarda görülen kırık komplikasyonları minimuma indirilmiş olur. Geçmişte, bu ameliyat uygulanmadığı dönemlerde veya yeterli teknikle yapılamadığında, kalça kırığı geçiren hastalarda mortalite (ölüm riski) çok daha fazla idi. Günümüzde bu tedavi yöntemiyle ve özellikle erken tedavi edilen hastalarda, cerrahi teknik de iyi şartlarda uygulandıysa, mortalite oranı çok düşük seviyelere iner.

Çağımızda, gelişen teknikler sayesinde, hemen hemen bütün kalça kırıklarında protez cerrahisi rahatlıkla uygulanabilmektedir. Çok önemli bir konu da, bu ameliyatlarda bir yaş sınırı olmamasıdır. Hastalar genel anestezi ile uyutulmadan, spinal ve epidural (belden aşağısı uyuşturularak) anesteziyle bu ameliyatı uygulamaktayız. Protez ameliyatı yaparak tedavi ettiğimiz ve normal hayatına dönen 102 yaşında bir hastamız bulunmaktadır.

Bağ Yaralanmaları ve Kırıklar:
Kırık ve bağ yaralanması yaşamış hastalarda, eskiden kırık tedavileri yapılırken bağ yaralanmaları önemsenmez ve tedavi edilmez idi. Çağdaş ortopedide ise tedavi edilmeyen bağ yaralanmalarının en az kırık kadar probleme yol açtığı tespit edilmiştir ve bağ yaralanmalarının da kırık kadar ciddiye alınıp tedavi edilmesi gereği ortaya çıkmıştır. İstanbul Cerrahi hastanesi Ortopedi Grubu anlayışına göre bu tür çoklu yaralanması olan hastaların tedavileri aynı seansta yapılmaktadır.

Ameliyat Sonrası Erken Hareket ve Hemen Fizik Tedavi: Yeni uygulamaya başladığımız cerrahi teknikler sayesinde, kırık tespiti teknolojileri en üst düzeyde olduğundan, ameliyat sonrası ameliyat edilen uzuv ve eklemin hemen hareketlenmesine olanak vermektedir. Aynı zamanda daha önceleri kırık iyileşmesi sonrası fizik tedavi uygulanırken, yeni teknikle yapılan ameliyatlardan hemen sonra fizik tedaviye başlanmaktadır. Böylelikle hastalar kas güçlerini kısa sürede kazanırlar ve günlük hayatlarına ve spor yaşamlarına dönerler. Kliniğimizde bu tür operasyonlar sonrası 24.-48. saatlerde CPM (devamlı pasif hareket) cihazları ile hareket başlanmaktadır. Bu cihazlar elektronik programlı eklem hareketi sağlamaktadırlar. Bu sırada oluşacak ağrılar epidural kateter yöntemiyle kontrol edilebilmektedir. Ağrı azalır azalmaz etkin ve sürekli fizyoterapi devam etmektedir.

Çocukluk Çağı Kırıkları
Yetişkinlerden farklı olarak çocukların kemiklerinde büyüme kıkırdağı denen yapılar mevcuttur ve kemik uzamasından sorumludurlar. Çocuklarda oluşan kırıkların önemli bir bölümü bu büyüme kıkırdaklarında meydana gelir, burada oluşan kırıklar düzgün tedavi edilmez ise ileride kemikte kısalığa ve çarpıklığı neden olurlar. Çocukluk çağında oluşan kırıklar mutlaka ortopedi uzmanları tarafından değerlendirilmeli ve eğer bir müdahale yapılacak ise anestezi altında yapılmalıdır. Büyüme kıkırdağında oluşan kırıklar ve düzgün tedavi görmemiş kırıklar ileri yaşlarda ve hatta yetişkinlerde kemiklerde eğrilik ve kısalıkla beraber fonksiyonel problemlere de yol açarlar, bu deformiteler aşağıda da bahis edeceğimiz İlizarov yöntemi ile başarılı bir şekilde düzeltilebilmektedir.

Alçı Bakımı
Alçı, yaralanan uzvun uygun pozisyonda tespitine yarayan ve uzvu çepeçevre saran sert tespit materyalidir. Yapılırken yumuşak ve şekil almaya müsait iken sonrasında donarak sertleşir. Kırık kemik uçlarını ve kopuk bağları hareketsiz hale getirerek iyileşmelerine olanak verir.
Çocuğumda alçı bakımını nasıl yapmalıyım?

Elevasyon : Yani yüksekte tutma, eğer alçı bacakta ise yatar pozisyonda bacak altına 2-3 yastık koyarak yükseltilmeli en az 48 saat süre devam etmeli. Kolda ise doktorunuz verdiği askı uygun görülen süre boyunca takılı kalmalı. Yatarken göğüs üzerine yerleştirilen bir yastık yardımı ile yüksekte tutulmalı.
Kuru Tutma : Ortopedide kullanımı gün geçtikçe artan fiberglas alçılar ıslandıktan sonra kurutma makinesi ile kurutulabilirler. Eski tip kireç alçılar hiç bir şekilde ıslatılmamalıdırlar.
Cilt Bakımı: Alçı ile cilt arasına hiç bir madde sokulmamalıdır. Ciltte yaralanmalara ve ciddi enfeksiyona sebep olabilir.
Yürüme:Doktorunuz aksini belirtmediği takdirde alçı üzerine basarak yürütülmemelidir.
Aktiviteler:çocuğunuz alçı ile okula gidebilir ve oyun oynayabilir. Ancak bisiklete binmek ve sportif aktivitelerden kaçınmalıdır. Bunun sebebi alçının kırılmasını engellemektir. Böyle bir durumda orijinal yaralanmalardan daha kötü bir sonuç doğabilir.

Alçı sıkmasının belirtileri nelerdir? Alçının sıkması sonucu el ve ayak parmaklarında dolaşım bozukluğu meydana gelebilir. Alçı sıkmasının en sık semptomları aşağıdaki gibidir:
Çocuğunuzun uyuşma, karıncalanma ve giderek artan ağrı hissetmesi.
El veya ayak parmaklarında sağlam tarafa göre renk değişikliği oluşması ( mor veya mavi)
El veya ayak parmaklarında şişlik olması.

Hemen Doktora Başvurulması Gereken Durumlar
Çocuğunuzun uyuşma, karıncalanma ve giderek artan ağrı hissetmesi.
El veya ayak parmaklarında sağlam tarafa göre renk değişikliği meydana gelmesi ( mor veya mavi)
El veya ayak parmaklarında şişlik olması.
Çocuğunuzun alçılı el veya ayak parmaklarını hareket ettirmede güçlük yaşaması
Alçının altında ağrının giderek artması ve ağrı kesicilere cevap vermemesi
Alçının altından akıntı gelmesi
Alçının altından kötü koku gelmesi
Alçının üzerinde alttan gelen bir leke oluşması
Çocuğunuzda ateş yükselmesi
Alçının gevşemesi
Alçının yumuşaması veya kırılması

 Yukarı